Jak często zdarza się nam odczuwać dolegliwości bólowe w okolicach barku, które tak bardzo ograniczają nam wykonywanie czynności życia codziennego. Postaram się opisać jedną z głównych przyczyn bolesności barków oraz wskazać jej leczenie.

Staw ramienny jest zbudowany z kilku stawów połączonych ze ścięgnami i mięśniami. Specyficzna budowa anatomiczna umożliwia szeroki zakres ruchomości, ale też stanowi zwiększone ryzyko pewnych uszkodzeń oraz późniejszych dolegliwości. Wśród nich najczęstszą jest zespół ciasnoty podbarkowej, z zapaleniem kaletki oraz uszkodzeniem samego ścięgna stożka rotatorów. Szacuje się, że około 40-60% bólów barku spowodowanych jest właśnie tym schorzeniem. Niestety schorzenie rzadko prawidłowo jest rozpoznawane, więc na skierowaniach spotyka się inne rozpoznania, takie jak zmiany zwyrodnieniowe, czy zespół bolesnego barku.

Jak zbudowany jest staw barkowy?

Staw barkowy składa się z trzech kości: kości ramiennej, łopatki i obojczyka. Głowa kości ramiennej utrzymywana jest w panewce stawu dzięki pierścieniowi rotatorów. Składa się on z mięśni i ścięgien, które okrywają głowę kości ramiennej i przytwierdzają ją do łopatki. Kaletka maziowa, czyli woreczek wytwarzający maź zmniejszającą tarcie, znajduje się między stożkiem rotatorów, a kością szczytu barku (wyrostkiem barkowym łopatki). Kaletka maziowa umożliwia pierścieniowi rotatorów swobodne ślizganie się podczas ruchów ramienia.

Pierścień rotatorów jest częstym źródłem bólu barku. Ból może mieć następujące przyczyny:

   • Zapalenie ścięgien lub ich degeneracja. Ścięgna tworzące pierścień rotatorów mogą być podrażnione lub uszkodzone.

   • Zapalenie kaletki. W obrębie kaletki może rozwinąć się stan zapalny i dochodzi do jej obrzęku oraz nagromadzenia się płynu, co powoduje ból i nasila ciasnotę podbarkową.

   • Ucisk. Podczas unoszenia ramienia do wysokości barku, przestrzeń pomiędzy wyrostkiem barkowym łopatki, a pierścieniem rotatorów zwęża się. Wyrostek barkowy ociera się (lub uciska) o ścięgna i kaletkę, powodując podrażnienie i ból. Z czasem może doprowadzić nawet do przerwania ścięgna.

Cieśń podbarkowa najczęściej dotyka osób po 40. roku życia, które wykonują dużo ruchów nad głową, najczęściej związanych z pracą zawodową. Często spotykamy je także u młodych sportowców, zwłaszcza pływaków, tenisistów czy siatkarzy. Przedłużający się konflikt podbarkowy nasila stan zapalny i prowadzi do uszkodzenia ścięgien i kaletki. Objawy mogą być bardzo zróżnicowane i często współistnieją z innymi patologiami. Jeśli specjalista nie rozpoznana cieśni podbarkowej i nie wdroży leczenia, może dojść do poważnych uszkodzeń struktur znajdujących się w obszarze przestrzeni podbarkowej, zwłaszcza pierścienia mięśni rotatorów, które odpowiedzialne są za ruchy kończyny górnej w stawie ramiennym.

Jakie mogą być przyczyny powstawania zespołu ciasnoty podbarkowej?

Konflikt podbarkowy powstaje na skutek przewlekłego ucisku struktur znajdujących się w przestrzeni podbarkowej, na skutek zmniejszenia się jej wymiarów i wzrostu w niej ciśnienia. Do konfliktu mogą doprowadzić: urazy obręczy barkowej

i stawu ramiennego, wady postawy ciała, zmiany zwyrodnieniowe wyrostka barkowego lub stawu barkowo-obojczykowego, wady anatomiczne wyrostka barkowego, dysfunkcje tkanek miękkich tworzących zawartość przestrzeni podbarkowej (przeciążenia, przykurcze), zapalenie kaletki podbarkowej, nawrotowa niestabilność stawu ramiennego, neuropatie, osłabienie siły mięśni obręczy barkowej.

Ważne do dalszego postępowania jest sklasyfikowanie zmian chorobowych.

    • stopień I - oznacza odwracalne zmiany zapalne kaletki podbarkowej i pierścienia rotatorów, które podatne są na leczenie zachowawcze; występuje najczęściej u osób poniżej 25. roku życia.

    • stopień II - to zmiany o charakterze nieodwracalnym, np. zwłóknienie mięśni rotatorów bez ich rozerwania. Stwierdza się je najczęściej w przedziale wiekowym pomiędzy 25., a 40. rokiem życia.

    • stopień III - oznacza częściowe lub całkowite uszkodzenie mięśni wchodzących w skład pierścienia rotatorów. Najczęściej dotyczy chorych po 40. roku życia.

Jakie objawy towarzyszą zespołowi ciasnoty podbarkowej?

    • Ból w obrębie pierścienia rotatorów często powoduje miejscowy obrzęk i tkliwość w przedniej i bocznej części barku.

    • Pacjenci odczuwają ból oraz sztywność, gdy podnoszą ramię. Dolegliwości mogą pojawiać się także podczas opuszczania kończyny.

    • Początkowo objawy mogą być łagodne. Pacjenci często nie zgłaszają się do lekarza we wczesnym stadium choroby. Powoduje to narastanie nieodwracalnych zmian.

    • Umiarkowany ból, występujący zarówno w czasie, jak i po wysiłku. Czasem także w spoczynku.

    • Ból promieniujący od przedniej części barku do bocznej części ramienia.

    • Sportowcy mogą odczuwać ból podczas wykonywania ruchów nad głową, rzutów lub uderzeń nad głową (np. pływanie kraulem, czy serwowanie u tenisistów).

W miarę jak choroba postępuje, pojawiają się nasilone objawy: ból w nocy; zmniejszenie siły i ruchomości; trudności w wykonywaniu czynności, przy których ramię jest kierowane do tyłu, przy takich czynnościach jak zapinanie guzików lub zasuwanie zamka; jeżeli ból pojawia się nagle, ramię może być bardzo tkliwe, a ruchy mogą być ograniczone i bolesne.

Badanie i ocena dolegliwości

    • Wywiad lekarski i badanie fizykalne

Po omówieniu objawów i przeprowadzeniu wywiadu lekarskiego, lekarz bada staw ramienny, sprawdza czy bark jest bolesny przy dotyku lub czy występuje jakaś deformacja. Żeby ocenić zakres ruchów w stawie ramiennym, lekarz nakaże poruszać ramieniem w kilku różnych kierunkach. Zbada również siłę mięśni i poszuka innych schorzeń w stawie ramiennym. Może również zbadać odcinek szyjny kręgosłupa, aby upewnić się, że źródłem bólu nie jest ucisk na nerwy oraz żeby wykluczyć inne schorzenia, takie jak zapalenie stawów.

    • Rozszerzona diagnostyka o badanie obrazowe:

- Zdjęcie rentgenowskie - w związku z tym, że zdjęcie rentgenowskie nie uwidacznia tkanek miękkich stawu ramiennego, takich jak pierścień rotatorów, zwykłe prześwietlenie barku może dać wynik prawidłowy lub wykazać drobną narośl kostną. Specjalne zdjęcie może uwidocznić narośl na przedniej części wyrostka barkowego łopatki.

- Rezonans magnetyczny i badanie ultrasonograficzne - te badania lepiej uwidaczniają tkanki miękkie, takie jak ścięgna pierścienia rotatorów. Mogą one zobrazować płyn lub stan zapalny w obrębie kaletki maziowej i pierścienia rotatorów. W niektórych przypadkach może być widoczne częściowe przerwanie ciągłości ścięgien pierścienia rotatorów.

Leczenie, którego celem jest zmniejszenie bólu i przywrócenie sprawności

1. Leczenie zachowawcze

W większości przypadków początkowo stosuje się leczenie nie chirurgiczne. Chociaż leczenie zachowawcze może potrwać od kilku tygodni do paru miesięcy, stan wielu pacjentów stopniowo ulega poprawie i powracają oni do aktywności.

    • Odpoczynek a przede wszystkim unikanie wykonywania ruchów kończyną górną tych części, które powodują ból.

    • Niesteroidowe leki przeciwzapalne. Leki takie jak ibuprofen i naproxen zmniejszą ból i obrzęk.

    • Iniekcje steroidów (tzw. "blokady"). Sterydy są bardzo skutecznym lekiem przeciwzapalnym. Wstrzyknięcie leku do kaletki poniżej wyrostka barkowego łopatki może uśmierzyć ból. Wymagana jest jednak duża precyzja - iniekcja taka powinna być zawsze wykonana pod kontrolą USG, aby nie uszkodzić blokadą ścięgna, a trafić w ok. 2mm kaletkę.

    • Rehabilitacja w zespole ciasnoty podbarkowej jest koniecznym elementem leczenia zachowawczego oraz postępowania pooperacyjnego. Powinna obejmować:

     - stosowanie zabiegów fizykoterapeutycznych o działaniu przeciwbólowym i przeciwzapalnym (krioterapia), naprawiających i regenerujących uszkodzone tkanki miękkie (magnetoterapia, laseroterapia, ultradźwięki) oraz poprawiających ukrwienie oraz odżywianie tkanek (lampa solux, prądy TENS);

     - masaż tkanek głębokich okolicy stawu zmniejszający występujące w tych strukturach wzmożone napięcie oraz poprawiające ich ukrwienie i odżywianie;

     - mobilizację łopatki;

     - kinesiotaping, czyli plastrowanie, które polega na oklejeniu stawu specjalnymi elastycznymi plastrami. Na skutek właściwej aplikacji na obręcz barkową plastry zapewnią lepszą stabilizację, usprawnią procesy gojenia oraz zmniejszą ryzyko kontuzji podczas próby aktywności fizycznej;

     - kinezyterapia - zazwyczaj ćwiczenia są nieodłącznym elementem fizjoterapii, w przypadku cieśni podbarkowej. Niestety u większości chorych po ćwiczeniach dolegliwości ulegają nasileniu. Intensywne ćwiczenia, zwłaszcza ruchy odwodzenia powodują zmniejszenie przestrzeni podbarkowej i drażnienie kaletki oraz pierścienia rotatorów. Dlatego usprawnienie powinno być prowadzone delikatnie i rozważnie oraz obejmować ćwiczenia: izometryczne, rozciągające oraz pobudzające stymulację nerwowo - mięśniową. Stopniowo wprowadza się ćwiczenia wzmacniające siłę mięśniową, poprawiające stabilizację, elastyczność tkanek miękkich oraz propriocepcję, czyli czucie stawu w przestrzeni. Ostatnim etapem są ćwiczenia całej kończny górnej, zwiększające siłę, kontrolujące ruch i pracę oraz poprawiające dynamikę ruchów stawu barkowego najlepiej metodą PNF.

2. Leczenie chirurgiczne

Jeśli metody leczenia zachowawczego nie zmniejszą bólu, twój lekarz może zalecić operację. Celem zabiegu jest wytworzenie większej przestrzeni dla pierścienia rotatorów. Żeby to wykonać, lekarz usunie fragment kaletki, który uległ stanowi zapalnemu. Może także wykonać przednią plastykę wyrostka barkowego łopatki, podczas której fragment kości zostanie usunięty. Procedury te przeprowadzane są metodą artoskopową. Podczas zabiegu, cienkie instrumenty chirurgiczne wprowadzane są do dwóch lub trzech drobnych otworów wokół twojego stawu ramiennego. Lekarz zbada wówczas twój staw przez artroskop podłączony do kamery telewizyjnej. Operator sterując małymi narzędziami przy pomocy obrazu z monitora usuwa część kości i tkanek miękkich. W większości przypadków przedni brzeg wyrostka barkowego zostaje usunięty wraz z częścią kaletki.         

Operacja chirurgiczna metodą otwartą jest dawniej stosowaną metodą leczenia, a obecnie sporadycznie wykonywaną. W tej metodzie lekarz wykonuje niewielkie nacięcie w przedniej części barku co pozwala uwidocznić bezpośrednio wyrostek barkowy i pierścień rotatorów.

Nie lekceważmy początkowo niewinnych i błahych dolegliwości, które w przyszłości mogą okazać się trudne do wyleczenia.