Rwa kulszowa (z łac. ischias) - to ból promieniujący od lędźwiowo-krzyżowego odcinka kręgosłupa i pośladka, przez tylną powierzchnię uda i podudzie aż do stopy. Ból występuje w okolicy unerwionej przez nerw kulszowy i mogą mu niekiedy towarzyszyć objawy neurologiczne, takie jak zaburzenia czucia lub osłabienie siły mięśniowej. Objawy wynikają z ucisku lub podrażnienia nerwu kulszowego lub korzeni nerwowych, z których połączenia powstaje nerw. Ból może dotyczyć jednej lub obu nóg i zazwyczaj jest poprzedzony bólem kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego.

Jakie są objawy rwy kulszowe?

Objawy rwy kulszowej zależą od jej czasu trwania oraz ciężkości. Ostry atak rwy kulszowej często pojawia się bez przyczyny. Może jednak być poprzedzony tak zwanym przewianiem, czyli oddziaływaniem zimnego powietrza. W części przypadków pojawia się po nagłym schyleniu lub podnoszeniu ciężaru przy zaokrąglonych plecach lub/i skręcie tułowia. Z reguły pierwszym objawem rwy kulszowej jest ból odcinka lędźwiowo-krzyżowego, czyli lumbago, które potocznie jest nazywane atakiem „korzonków”. Następnie pojawia się główny objaw rwy kulszowej, czyli silny, rwący, przeszywający ból promieniujący od dołu pleców lub pośladków do tylnej lub bocznej części uda, tylno-bocznej części podudzia, bardzo często aż do stopy. Jeżeli podrażniony jest korzeń S1, ból promieniuje do kostki zewnętrznej, natomiast w przypadku korzenia L5 dolegliwości odczuwane są w dużym palcu (hallux). Dolegliwości bólowe przypominają drętwienie nogi, drażnienie prądem elektrycznym, cierpnięcie, mrowienie (parestezje). Z reguły ból jest jednostronny, jednak w przypadku rwy kulszowej obustronnej promieniuje do obu nóg. Bardzo często zdarza się, że następuje silny skurcz mięśni tułowia, które mogą prowadzić do charakterystycznego wykrzywienia tułowia i miednicy. Niekiedy jedna z nóg nagle wydaje się krótsza, pojawiają się kłopoty w poruszaniu się. Pacjenci często określają te dolegliwości mówiąc, że ich „powykrzywiło”. Ból bardzo często uniemożliwia lub poważnie zakłóca sen. Brak snu dodatkowo przyczynia się do zwiększenia dyskomfortu pacjenta. Ból promieniujący do nogi. Dolegliwości bywają bardzo silne, mogą utrudniać pracę oraz zwykłe, codzienne czynności. Jeżeli ucisk na nerw jest niewielki, dolegliwości te stopniowo łagodnieją i ustępują po kilku tygodniach bólu. Można ten okres znacznie skrócić stosując leczenie przeciwzapalne, które jest najszybsze oraz najbardziej skuteczne.

Przewlekła rwa kulszowa

Jeżeli ucisk na nerw jest znaczny i atak rwy kulszowej nie jest prawidłowo leczony, może dość do utrwalenia się objawów, które utrzymują się przez wiele miesięcy lub lat. Objawy alarmowe w rwie kulszowej tzw. (czerwone flagi):

Niezwłocznie skontaktuj się z lekarzem, jeśli wystąpią u Ciebie:

• niedowład – znaczne osłabienie lub paraliż kończyny dolnej (rwa kulszowa porażenna), co najczęściej objawia się opadaniem stopy, albo niemożnością stanięcia na palcach;
• zaburzenia kontrolowania oddawania moczu lub/i stolca wywołane uszkodzeniem funkcji zwieraczy pęcherza moczowego i/lub odbytu;
• zaburzenia czucia;

Są to tak zwane objawy ubytkowe rwy kulszowej i świadczą o uszkodzeniu nerwu. Jeśli korzeń nerwowy nie zostanie szybko odbarczony, objawy te mogą pozostać na stałe.

Jak rozpoznać rwę kulszową?

Badanie lekarskie

Najważniejsze jest dokładne badanie i postawienie właściwej diagnozy przez doświadczonego lekarza, który wie jak rozpoznać rwę kulszową. Pacjenci często zastanawiają się, do jakiego lekarza powinni się udać. Otóż specjalistami od leczenia rwy kulszowej są lekarze rehabilitacji medycznej, ortopedzi, neurolodzy i neurochirurdzy. Poprzez wywiad oraz umiejętne badanie przedmiotowe pacjenta lekarz jest w stanie z dużym prawdopodobieństwem znaleźć przyczynę bólu. Badanie obejmuje szereg testów, z których najbardziej znanym jest test Laseque. Objaw ten  polega na pojawianiu się charakterystycznego bólu pośladka, tylnej części uda oraz łydki podczas unoszenia wyprostowanej w kolanie kończyny dolnej, kiedy pacjent leży na plecach.

Rezonans magnetyczny (MRI)

Rezonans magnetyczny kręgosłupa lędźwiowego jest bardzo pomocny w diagnostyce rwy kulszowej, gdyż to badanie obrazowe jest w stanie dokładnie pokazać przepukliny i wypukliny krążków (dysków) międzykręgowych kręgosłupa oraz ich ucisk na nerwy rdzeniowe wchodzące w skład nerwu kulszowego. Rezonans magnetyczny to najlepsze badanie w diagnostyce rwy kulszowej i bólu pleców.

Tomografia komputerowa (TK)

Badanie tomografii komputerowej jest przeprowadzane u pacjentów, u których istnieją przeciwwskazania do wykonania rezonansu magnetycznego. Najczęściej dotyczą one niekompatybilnych z rezonansem implantów takich jak śruby, płytki, rozruszniki serca. Tomografia komputerowa również pomaga rozpoznać rwę kulszową, szczególnie kiedy chcemy uwidocznić struktury kostne.

Zdjęcie RTG

Zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa L-S (lędźwiowo-krzyżowego) może być również pomocne, jakkolwiek dostarcza mniej informacji niż rezonans lub tomografia.

Badania krwi

Najczęściej badania krwi nie są konieczne. W pewnych przypadkach należy jednak zbadać morfologię, OB, CRP, INR oraz APTT.

Jakie się leczy rwę kulszową?

Podstawą postępowania w rwie kulszowej w okresie ostrego bólu jest leczenie zachowawcze, polegające na czasowym odciążeniu kręgosłupa (maksymalnie 4-5 dni), podawaniu leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych (doustnie lub w zastrzyku oraz miejscowo), a w niektórych przypadkach również leków rozkurczających mięśnie. Ważnym elementem w postępowaniu jest edukacja, mająca na celu zaznajomienie chorego z przyczyną dolegliwości oraz prostymi metodami zmniejszania bólu i unikania niekorzystnych obciążeń kręgosłupa, mogących zaostrzać objawy (np. schylanie, podnoszenie cięższych przedmiotów, skłony itp).

Fizjoterapia

Kolejnymi krokami w leczeniu zachowawczym bólu krzyża i rwy kulszowej są fizykoterapia i rehabilitacja. Nie należy opóźniać ich wprowadzenia, gdyż im wcześniej wdroży się odpowiednie ćwiczenia, tym mniejsze jest ryzyko przejścia ostrego bólu w przewlekły zespół bólowy kręgosłupa. Trzeba pamiętać, że zabiegi fizykoterapeutyczne, takie jak np. przezskórna elektrostymulacja (TENS), ultradźwięki czy ciepło i krioterapia, stanowią metody uzupełniające, ułatwiające właściwą rehabilitację. Leczenie oparte tylko na zabiegach fizykoterapeutycznych przynosi zdecydowanie mniejsze rezultaty w porównaniu z równoczesnym stosowaniem zabiegów oraz indywidualnych ćwiczeń (kinezyterapii).

Program ćwiczeń powinien być dobrany indywidualnie do pacjenta i wspomagany przez fizjoterapeutę, aż do momentu, w którym pacjent będzie w stanie samodzielnie kontynuować systematyczne ćwiczenia w domu.

Leczenie operacyjne

Leczenie operacyjne konieczne jest zaledwie u 1-2% pacjentów z bólem krzyża oraz u ok. 2-10% pacjentów z rwą kulszową. Wskazaniami do zabiegu w trybie pilnym są towarzyszące ostrej rwie kulszowej niedowłady w obrębie kończyny dolnej (po potwierdzeniu w rezonansie magnetycznym lub tomografii komputerowej ucisku na korzeń przez fragment jądra miażdżystego) oraz rwa kulszowa z zatrzymaniem moczu i zaburzeniami czucia na kończynach lub w okolicy krocza. Ponadto stwierdzenie niestabilnego złamania kręgosłupa, guza lub ropnia w kanale kręgowym, z obecnym deficytem neurologicznym (niedowład, zaburzenia czucia, zaburzenia odruchów) również jest wskazaniem do pilnej operacji. Leczenie operacyjne może być także wskazane w przypadku nasilonego zespołu bólowego, którego nie można opanować lekami przeciwbólowymi lub w razie przewlekłego bólu kręgosłupa z rwą kulszową, po nieskutecznym leczeniu zachowawczym, jeśli w badaniach obrazowych potwierdzono ucisk na korzenie nerwowe.

Jeżeli mamy do czynienia z przepukliną jądra miażdżystego w odcinku lędźwiowo-krzyżowym kręgosłupa najczęściej wykonywanym zabiegiem operacyjnym jest mikrodiscektomia, czyli usunięcie wypadniętego (wysuniętego) fragmentu jądra miażdżystego z kanału kręgowego. Operację przeprowadza się z niewielkiego cięcia w linii środkowej, nad miejscem przepukliny. Zabieg trwa około godzinę, a pobyt w szpitalu ogranicza się zwykle do 3-5 dni.

W przypadkach, gdy ucisk na korzenie powodowany jest nie tylko przez dyskopatię, lecz także zmiany zwyrodnieniowe w stawach międzywyrostkowych lub zmienione zwyrodnieniowo więzadła w kanale kręgowym, wykonuje się laminektomię. Jest to poszerzenie kanału kręgowego przez usunięcie łuku kręgu, który od tyłu, wraz z więzadłami i stawami międzywyrostkowymi, ogranicza kanał kręgowy. Jeśli dodatkowo w przedoperacyjnych badaniach radiologicznych stwierdza się niestabilność kręgosłupa, związaną z procesem zwyrodnieniowym krążka międzykręgowego lub ze zmianami pourazowymi, laminektomię uzupełnia się dodatkową stabilizacją wewnętrzną, przez wkręcenie specjalnych śrub w nasady łuków kręgów, które następnie łączy się za pomocą metalowych mostków. Zabieg taki może trwać do kilku godzin, w zależności od rozległości i liczby wkręcanych śrub.

Zabieg operacyjny usunięcia przepukliny jądra miażdżystego jest obarczony niewielkim ryzykiem operacyjnym, związanym z możliwością dysfunkcji korzenia nerwowego, co może się wiązać z nasileniem zaburzeń neurologicznych z tego korzenia, tj. zaburzeń czucia lub niedowładu w zakresie danego zaopatrzenia korzeniowego (niedowład może dotyczyć określonej grupy mięśni, zaopatrywanej przez dany korzeń). Nieco większe ryzyko dotyczy przewlekłych bólów krzyża, gdy od momentu powstania przepukliny upłynęło kilka miesięcy, a w kanale kręgowym rozpoczął się proces włóknienia wypadniętego jądra miażdżystego. W przypadku konieczności stosowania stabilizacji wewnętrznej nieco większe jest ryzyko powikłań zapalnych.

Po zakończonym leczeniu operacyjnym nie jest konieczne wykonywanie rutynowo badań kontrolnych, jeśli dolegliwości bólowe nie nawracają lub są ograniczone i nie sugerują nawrotowej przepukliny jądra miażdżystego.

Jak zapobiegać ponownemu powstawaniu schorzenia?

Istotą problemów zdrowotnych kręgosłupa jest stałe i systematycznie kontynuowanie rehabilitacji czynnej (ćwiczenia aerobowe, wzmacniające mięśnie brzucha i przykręgosłupowe, ćwiczenia rozciągające, stabilizacyjne itd.). Konieczne, jest przestrzeganie podstawowych zasad dotyczących odpowiedniego obciążania kręgosłupa i unikania pozycji, stwarzających ryzyko ponownego uszkodzenia krążka międzykręgowego.

Jak uniknąć w przyszłości powstania rwy kulszowej?

Nie istnieje jedna, stuprocentowo skuteczna metoda zapobiegania rozwojowi choroby stawów kręgosłupa ani występowaniu bólów krzyża oraz rwy. Najprostsze metody, które w dużym stopniu mogą zmniejszyć ryzyko wystąpienia przepukliny jądra miażdżystego, to:

• ograniczenie niekorzystnych (z punktu widzenia biomechaniki) obciążeń kręgosłupa;
• redukcja masy ciała;
• unikanie wstrząsów i wibracji;
• wykonywanie ćwiczeń aerobowych (ogólno-kondycyjnych);
• uprawianie ćwiczeń wzmacniających mięśnie brzucha i przykręgosłupowe

nauka utrzymywania prawidłowej postawy ciała.